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Wenn Beitragsgelder missbräuchlich verwendet werden, fehlt das Geld am Ende dort, wo Menschen auf Unterstützung angewiesen sind. Deshalb verfolgt die AOK PLUS Fehlverhalten im Gesundheitswesen konsequent. Im Zeitraum 2024/2025 konnten dabei mehr als zwei Millionen Euro für die Versichertengemeinschaft gesichert werden.
Insgesamt bearbeitete die AOK PLUS 1.667 Hinweise und Fälle – 44 Prozent mehr gegenüber dem Berichtszeitraum 2022/2023. Von dem festgestellten Gesamtschaden in Höhe von 2.875.155,85 Euro konnten bereits 2.011.631,52 Euro zurückgeführt werden. In 60 Fällen führten die Hinweise zur Strafanzeige. Rund 85 Prozent der Hinweise stammen inzwischen von externen Quellen wie Versicherten, Angehörigen, Ermittlungsbehörden oder Leistungserbringern.
„Die Menschen vertrauen darauf, dass ihre Beiträge dort ankommen, wo sie gebraucht werden. Dieses Vertrauen zu schützen, ist unser Auftrag. Denn jeder Euro, der missbräuchlich verwendet wird, fehlt am Ende den Menschen, die auf medizinische Versorgung oder Pflege angewiesen sind. Wer das System vorsätzlich missbraucht, schadet deshalb nicht einer Krankenkasse, sondern der gesamten Versichertengemeinschaft“, sagt Ilona Wojnowski, Vorständin der AOK PLUS.
Pflege bleibt Schwerpunkt
Mit 406 Fällen stellte die Pflegeversicherung erneut den größten Bereich aller Hinweise dar. Niedrigschwellige Zugänge zu einzelnen Leistungen, geringe Nachweispflichten und Bargeldabrechnungen schaffen Tatgelegenheiten, die gezielt ausgenutzt werden.
Zudem verzeichnen versichertenbezogene und ärztliche Leistungen einen deutlichen Anstieg. Dahingehend tragen aber digitale Anwendungen wie die elektronische Patientenakte dazu bei, dass Versicherte ihre Leistungsdaten besser nachvollziehen und Auffälligkeiten häufiger melden können.
Die Bandbreite der Fälle zeigt, mit welchen Methoden versucht wird, das Gesundheitssystem zu missbrauchen. So wurden in einem Fall für vier pflegebedürftige Kinder einer Familie innerhalb kurzer Zeit Leistungen der Verhinderungspflege in erheblicher Höhe abgerechnet. Die befragten Ersatzpflegepersonen erhielten jedoch deutlich weniger Geld als gegenüber der Pflegekasse geltend gemacht wurde. Der Schaden: rund 33.000 Euro. In einem weiteren Fall wurden Zimmer eines Pflegeheims während Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalten von Bewohnenden doppelt vergeben. Die daraus erzielten Einnahmen flossen auf das Privatkonto der Heimleiterin.
Vertrauen schützen statt Bürokratie ausbauen
Für die AOK PLUS geht es dabei um weit mehr als die Rückforderung missbräuchlich verwendeter Gelder. Ziel ist es, das Vertrauen in ein solidarisch finanziertes Gesundheitssystem zu stärken und sicherzustellen, dass Beitragsgelder dort ankommen, wo sie gebraucht werden.
„Gerade in Zeiten finanziell angespannter Sozialversicherungen können wir es uns als Gesellschaft nicht leisten, dass Beitragsgelder zweckwidrig verwendet werden. Gleichzeitig dürfen die Folgen einzelner Betrugsfälle nicht dazu führen, dass Menschen, die Unterstützung benötigen, mit immer mehr Bürokratie belastet werden. Unser Ziel muss sein, Missbrauch gezielt zu bekämpfen und gleichzeitig den Zugang zu Leistungen für die große Mehrheit der ehrlich Versicherten einfach und verlässlich zu halten“, so Wojnowski.
Die AOK PLUS arbeitet dabei eng mit Ermittlungsbehörden, anderen Kranken- und Pflegekassen, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung zusammen. Die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist eine gesetzliche Aufgabe nach § 197a SGB V.
Hinweise auf Fehlverhalten melden
Die AOK PLUS geht jedem konkreten Hinweis auf mögliches Fehlverhalten im Gesundheitswesen zulasten der Kranken- und Pflegeversicherungen nach. Versicherte, Angehörige sowie Beschäftigte im Gesundheitswesen können Verdachtsfälle vertraulich über verschiedene Wege melden:
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